Aprender de los incidentes parece, sobre el papel, una de las palancas más potentes para mejorar la seguridad en las organizaciones. Sin embargo, la práctica diaria nos devuelve siempre la misma sensación: se investiga, se documenta… y se aprende poco.
Un reciente systematic literature review que analiza 30 estudios de 12 países pone palabras y evidencias a algo que muchos profesionales de SST llevan años intuyendo: el problema no está en la falta de incidentes, sino en cómo (y desde dónde) intentamos aprender de ellos.
Cuatro elementos clave para aprender de los incidentes
El estudio identifica cuatro grandes dimensiones que determinan el aprendizaje organizativo a partir de incidentes (Learning From Incidents – LFI):
- Input de aprendizaje
- Proceso de aprendizaje
- Participantes del aprendizaje
- Contexto de aprendizaje
Y aquí aparece el primer dato incómodo:
El contexto organizativo es el factor que más influye en el aprendizaje, por delante incluso de las personas, los procesos o la calidad de los datos.
Es decir: no es un problema técnico, es un problema cultural y organizativo.
El mayor freno al aprendizaje: cómo entendemos los accidentes
Uno de los hallazgos más claros del estudio es que la principal barrera para aprender de los incidentes es un sistema de LFI poco efectivo, seguido de:
- Prácticas de presión o bullying organizativo
- Creencias arraigadas de los participantes
Especialmente una creencia dominante:
“Los accidentes ocurren principalmente por comportamientos inseguros de los trabajadores.”
Cuando esta idea guía la investigación:
- El foco se pone en la persona
- Se simplifica la causalidad
- Se pierde la oportunidad de aprender del sistema
Y el aprendizaje organizativo se bloquea.
El problema empieza antes: qué incidentes entran en el sistema
El estudio identifica múltiples fallos en la fase de input, es decir, en qué información llega realmente a los sistemas de aprendizaje:
- Incidentes no detectados o no identificados
- Falta de atención a incidentes menores o precursores
- Subregistro de incidentes conocidos
- Ambigüedad en la interpretación de causas
Un dato especialmente revelador: directivos y personal no suelen ponerse de acuerdo sobre qué es un “incidente”.
Y aún más: “Lo que merece ser reportado depende en gran medida de cómo la organización define y delimita los incidentes reportables.”
Si la organización solo valora lo grave, todo lo pequeño desaparece.
Near misses: conocidos, normalizados… y olvidados
El estudio confirma algo muy habitual en construcción:
- Los near misses se consideran “cosas del día a día”
- Se interpretan como parte natural del trabajo
- No se ven como oportunidades de aprendizaje
Algunos autores proponen un cambio radical de enfoque: aprender más de la operación diaria y de los intentos fallidos, que de los accidentes con consecuencias graves.
Porque cuando llega el accidente serio, ya es tarde para aprender sin pagar un precio alto.
El miedo sigue mandando
Otro dato contundente:
- 27% de trabajadores no reportan lesiones
- El principal motivo: miedo a la crítica
Mientras reportar se perciba como:
- Exponerse
- Señalarse
- “Meterse en un problema”
el sistema de aprendizaje estará roto, por muy sofisticadas que sean las herramientas.
Investigaciones que vuelven siempre al individuo
Cuando la causalidad es compleja o ambigua, ocurre algo previsible:
la investigación se desplaza hacia la conducta individual, porque es más visible, más sencilla y socialmente aceptada.
Analizar procesos, decisiones organizativas o condiciones de trabajo exige:
- Más tiempo
- Más madurez
- Más incomodidad
Y muchas organizaciones aún no están ahí.
Aprendizaje local, impacto limitado
Por último, el estudio señala otro gran límite del LFI en construcción:
- El aprendizaje suele quedarse en el lugar exacto donde ocurrió el incidente
- Se transmite de forma informal (charlas de turno, notas diarias)
- Se documenta, pero no se integra
Resultado:
👉 el aprendizaje no escala a nivel organizativo
👉 Se repiten patrones en otros proyectos y obras
¿Qué nos dice todo esto?
Que aprender de los incidentes no es un problema de personas, sino de:
- Cómo definimos qué importa
- Qué comportamientos premiamos o castigamos
- Qué tipo de explicaciones aceptamos
- Qué valor damos a lo pequeño y cotidiano
Y, sobre todo, de si queremos aprender de verdad o solo cumplir.
El reto para la SST hoy
Si queremos avanzar hacia una prevención madura, el reto no es:
- Investigar más accidentes
- Rellenar más informes
El reto es crear contextos donde aprender sea posible, incluso cuando:
- El incidente es menor
- No hay daño
- Nadie ha “hecho nada mal”
Ahí es donde empieza el aprendizaje que realmente transforma. Y todo ello nos lo facilita SmartOSH.
